国家医保局点名30家医院
2024年8月31日发布的信息显示，医保领域正通过大数据手段加强对基金使用的监管，有效揭露了诊断、用药与患者性别不符这一普遍存在的违规现象。当天，国家医保局官方公众号发表文章《谁在给男性患者做妇科类诊疗？》，公开了30家医疗机构及30名医生在为男性提供妇科类诊疗方面的违规排名情况。国家医保局点名30家医院！
各地医保部门积极响应上级指示，对收到的医保大数据异常线索进行了细致核查，查实了不少医疗机构存在的违规行为。未来，筛查范围将进一步扩大，确保彻底清理所有涉及性别异常的医保结算问题。诸如“宫腔镜检查”等妇科诊疗项目竟也出现在男性患者的医保费用清单中，且多数违规行为发生在公立医疗机构，包括一些中心医院、人民医院和妇幼保健院。其中，耒阳市人民医院被点名，记录显示其一年内实施了1600余次不当检查，尽管该医院享有较高声誉。
医保违规行为中，将性别不匹配的诊疗项目或药物开给患者较为常见，例如男性接受女性专属检查、女性使用男性特有项目或药物等。文章揭示，部分机构通过串换医保报销项目实施欺诈，如将自费妇科检查伪造成可报销项目，旨在非法套取医保资金。另一些情况下，则是医务人员默许女性患者借用男性家属的医保凭证进行妇科诊疗费用结算。
地方医保部门已多次通报类似骗保案例，如江西省、内蒙古兴安盟及陕西省子长市均发现并处理了违规使用医保基金支付性别不符药品的情况。这些违法行为在医保监管引入大数据技术后更易被识别，因为系统能迅速分析费用数据，锁定违规操作。
中国政法大学商学院高秋明副教授指出，大数据技术增强了医保监管效能，解决了监管覆盖面广、工作量大与人力不足的矛盾。国家医保局也利用大数据模型在飞行检查前筛选出可疑骗保线索，并自2022年起，在全国医保信息平台上建立了反欺诈监测专区，开发了多种数据分析模型，还在多个城市推进反欺诈大数据应用监管试点工作。